Ο Καλοήθης Παροξυσμικός Ίλιγγος Θέσης κατά τη λιθίαση του Οπίσθιου Κάθετου Ημικύκλιου Σωλήνα.
(ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΩΝ ΝΥΣΤΑΓΜΩΝ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΗΜΙΚΥΚΛΙΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ)
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
Το αιθουσαίο – οφθαλμοκινητικό αντανακλαστικό των ημικύκλιων σωλήνων του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος είναι το αντανακλαστικό, χάρη στο οποίο προκαλούνται αντιρροπιστικές κινήσεις των οφθαλμών με σκοπό, κατά τη διάρκεια περιστροφικών κινήσεων της κεφαλής, να διατηρούν σταθερό τον οπτικό άξονα.
Στους ημικύκλιους σωλήνες πράγματι βρίσκονται οι αισθητήριοι υποδοχείς ευαίσθητοι στις γωνιακές επιταχύνσεις της κεφαλής. Κατά τη διάρκεια φυσιολογικών κινήσεων τέτοιου είδους, γωνιακές επιταχύνσεις μεταφέρονται στην ενδολέμφο των ημικύκλιων σωλήνων η οποία κινείται, λόγω της πυκνότητάς της, σε σχέση με το τοίχωμα των ημικύκλιων σωλήνων και με κατεύθυνση αντίθετη από αυτήν της κίνησης της κεφαλής. Η κίνηση αυτή της ενδολέμφου προκαλεί την μετατόπιση του τελικού κυπελίου και των τριχών των αισθητηριακών νευροεπιθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα την διέγερση των υποδοχέων της μιας πλευράς και την αναστολή αυτών της άλλης.
To ερέθισμα των αισθητήριων υποδοχέων των ημικύκλιων σωλήνων διαβιβάζεται, μέσω του αιθουσαίου νεύρου, στους αιθουσαίους πυρήνες και από εκεί κυρίως μέσω της έσω επιμήκους δεσμίδας στους οφθαλμοκινητικούς πυρήνες.
Από τους οφθαλμοκινητικούς πυρήνες το ερέθισμα μεταβιβάζεται στους εξωτερικούς οφθαλμοκινητικούς μύες.
Κάθε ημικύκλιος σωλήνας συνδέεται μέσω διεγερτικών και κατασταλτικών νευρικών οδών με μία ιδιαίτερη ομάδα οφθαλμοκινητικών, προσαγωγών και απαγωγών μυών της μιας και της άλλης πλευράς.
Η διέγερση εξάλλου ενός από τους ημικύκλιους σωλήνες θα θέσει σε ενέργεια μια ομάδα προσαγωγών οφθαλμοκινητικών μυών με την σύγχρονη αναστολή της αντίστοιχης ομάδας των απαγωγών. Αυτός ο μηχανισμός της σύσπασης-χαλάρωσης των μυών, μαζί με την αντίθετη μηχανική διέγερση που προκαλείται από την κίνηση της ενδολέμφου των λαβυρίνθων των δύο πλευρών ως συνέπεια της κίνησης της κεφαλής (διέγερση στη μία πλευρά και συγχρόνως καταστολή στην άλλη), λέγεται μηχανισμός “push-pull” και επεξηγεί την άμεση πρόκληση κίνησης των οφθαλμών στην περιστροφή της κεφαλής σε αντίθετη φορά.
Τα ζεύγη των ημικύκλιων σωλήνων που λειτουργούν σύμφωνα με αυτό το μηχανισμό αποτελούνται από τους οριζόντιους, τους οπίσθιους κάθετους και τους πρόσθιους κάθετους ημικύκλιους σωλήνες της μιας και της άλλης πλευράς, επειδή βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο.
Οι οριζόντιοι ημικύκλιοι σωλήνες συνδέονται με τους έσω και έξω ορθούς οθφαλμοκινητικούς μύες μέσω των πυρήνων του κοινού κινητικού και του απαγωγού νεύρου αντίστοιχα, οι οπίσθιοι και οι πρόσθιοι κάθετοι ημικύκλιοι σωλήνες συνδέονται με τους λοξούς (άνω και κάτω) και τους άνω και κάτω ορθούς οφθαλμοκινητικούς μύες μέσω των πυρήνων του κοινού κινητικού και του τροχιλιακού νεύρου (Εικ. 1).
Οι κινήσεις των οφθαλμών που προκαλούνται από τη διέγερση ενός ημικύκλιου σωλήνα λαμβάνουν χώρα πάντοτε στο ίδιο επίπεδο που βρίσκεται και το ζεύγος των διεγερθέντων ημικύκλιων σωλήνων.
Οι κάθετοι ημικύκλιοι σωλήνες είναι τοποθετημένοι σε κάθετο επίπεδο στο χώρο, και διατεταγμένοι με τέτοιο τρόπο, ώστε να σχηματίζουν με τον οβελιαίο άξονα της κεφαλής γωνία περίπου 45 μοιρών, ανοιχτή προς τα εμπρός στην περίπτωση του πρόσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα (ΠΚΗΣ) και προς τα οπίσω στην περίπτωση του οπίσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα (ΟΚΗΣ). Οι δύο ημικύκλιοι σωλήνες σχηματίζουν εξάλλου μία γωνία 90 μοιρών, ανοιχτή προς τα έξω, εντός της οποίας προσφύεται ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας (ΟΗΣ) (Εικ. 2).
Αυτή η συγκεκριμένη διάταξή τους στο χώρο συνεπάγεται ώστε η κίνηση η οποία διεγείρει περισσότερο τα ζεύγη των κάθετων ημικύκλιων σωλήνων των δύο πλευρών να λαμβάνει χώρα στο επίπεδο του ΠΚΗΣ της μιας πλευράς και του ΟΚΗΣ της άλλης, τα οποία όπως είναι φανερό δεν συσχετίζονται με το οβελιαίο επίπεδο του χώρου.
Συνεπώς, και η επανορθωτική κίνηση των οφθαλμών ως απάντηση στη γωνιακή επιτάχυνση που εξασκείται στο επίπεδο των ζευγών των κάθετων ημικύκλιων σωλήνων της μιας και της άλλης πλευράς δεν είναι μία κίνηση ακριβώς κάθετη αλλά καθετο-κυκλική.
Επίσης ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας δεν βρίσκεται ακριβώς πάνω στο οριζόντιο επίπεδο αλλά σχηματίζει μ’αυτό γωνία 30 μοιρών ανοιχτή προς τα εμπρός. Γι’ αυτό η πιο κατάληλη κίνηση της κεφαλής για τη διέγερση του ΟΗΣ είναι η περιστροφή αριστερά ή δεξιά με την σύγχρονη κάμψη της προς τα εμπρός κατά 30 μοίρες. Είναι επίσης σκόπιμο να τονισθεί ότι, ενώ στον ΟΗΣ η ληκυθομόλος κίνηση της ενδολέμφου προκαλεί διέγερση των υποδοχέων, στους κάθετους ημικύκλιους σωλήνες η ληκυθομόλος κίνηση λειτουργεί κατασταλτικά και η ληκυθόφυγος προκαλεί διέγερση.
Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως (ΚΠΙΘ) τα βαρύτερα σωματίδια της ενδολέμφου, στην πραγματικότητα “ωτοκονία” η οποία έχει αποσπασθεί από τον ωτολιθοφόρο υμένα της ακουστικής κηλίδας του ελλειπτικού κυστιδίου, μπαίνουν στον αυλό των ημικύκλιων σωλήνων (καναλολιθίαση) ή εναποτίθενται στο τελικό κυπέλιο των ακουστικών ακρολοφιών τους (κυπέλολιθιαση).
Αυτές οι δύο καταστάσεις καθιστούν τους υποδοχείς των ημικύκλιων σωλήνων εξαιρετικά ευαίσθητους στα ερεθίσματα της βαρύτητας με αποτέλεσμα κινήσεις της κεφαλής που λαμβάνουν χώρα στα τρία επίπεδα των ημικύκλιων σωλήνων να είναι ικανές να προκαλέσουν παθολογικές κινήσεις των οφθαλμών ταυτόχρονα με ίλιγγο συχνά μεγάλης έντασης.
Οι καταστάσεις της λιθίασης του ΟΚΗΣ και του ΟΗΣ είναι αυτές που απαντώνται πιο συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη. Πιο σπάνια και απροσδιόριστη είναι η εικόνα της λιθίασης του ΠΚΗΣ.
Παρ’όλα αυτά, καναλολιθίαση από τη φύση της δύναται να υφίσταται σε έναν ή περισσότερους ημικύκλιους σωλήνες, συγχρόνως ή σε ακολουθία, σε μία ή και στις δύο πλευρές.
Η καλή γνώση της ανατομίας του οπίσθιου λαβυρίνθου και της λαβυρινθικής φυσιοπαθολογίας επιτρέπει τις περισσότερες φορές τον εντοπισμό του ημικύκλιου ή των ημικύκλιων σωλήνων που εμπλέκονται, με αποτέλεσμα την ορθή διάγνωση της παθολογικής νυσταγμικής εικόνας που παρουσιάζεται. Πράγματι, το επίπεδο στο οποίο εκδηλώνονται οι κινήσεις των οφθαλμών και οι κινήσεις της κεφαλής που τις προκαλούν καθιστά δυνατό τον εντοπισμό του ημικύκλιου ή των ημικύκλιων σωλήνων που εμπλέκονται, ενώ η κατέυθυνσή τους φανερώνει τον τύπο της ροπής τον οποίο υφίστανται οι υποδοχείς.
Ο ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΣ ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΚΑΘΕΤΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Αυτού του είδους ο νυσταγμός εκλύεται με την εκτέλεση μιας γρήγορης κίνησης στο επίπεδο του οπίσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα με τους χειρισμούς κατά Dix-Hallpike ή με τις διαγνωστικές δοκιμασίες κατά Semont.
Στην περίπτωση των χειρισμών κατά Dix-Hallpike και όταν ο ασθενής βρίσκεται στη θέση με την κεφαλή σε υπερέκταση έξω από το εξεταστικό κρεβάτι (κρεμάμενη) και στραμμένος κατά 45 μοίρες στο σύστοιχο πλάγιο υπό εξέταση, μετά από κάποιο λανθάνοντα χρόνο (3-15 δευτερόλεπτα), εμφανίζεται μία οφθαλμική νυσταγμική κίνηση με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Είναι διαχωριστικός: η ταχεία φάση του (όπως εξάλλου και η βραδεία) εμφανίζεται με διαφορετική νυσταγμική κατεύθυνση στους δύο οφθαλμούς. Ο παροξυσμικός νυσταγμός στη λιθίαση του οπίσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα αποτελεί τον πιο συνήθη διαχωριστικό νυσταγμό περιφερικής αιτιολογίας.
Είναι καθετο-κυκλικός: ο νυσταγμός στον οφθαλμό σύστοιχα του ημικύκλιου σωλήνα με την λιθίαση είναι κυρίως κυκλικός, ενώ στον ετερόπλευρο οφθαλμό είναι ως επί το πλείστον κάθετος. Η ταχεία φάση της περιστροφικής συνιστώσας έχει φορά αντίθετη από τη φορά της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στην περίπτωση της λιθίασης του δεξιού ΟΚΗΣ και αντίθετη αυτής στην περίπτωση της λιθίασης του αριστερού ΟΚΗΣ.
Η γραμμική συνιστώσα κατευθύνεται στην ταχεία φάση της προς τα άνω. Στο σύνολό του είναι ένας γεώτροπος νυσταγμός, δηλαδή έχει την κατεύθυνση της δύναμης της βαρύτητας.
Έχει μικρή διάρκεια: από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι ένα λεπτό. Μόνο ο νυσταγμός της λιθίασης του ΟΚΗΣ, όταν εκλύεται στην τυπική του μορφή, δεν ξεπερνά αυτό το όριο.
Είναι παροξυσμικός: αυξάνει κατακόρυφα το πλάτος και τη γωνιακή του ταχύτητα , φτάνοντας ένα plateau, για να μειώσει κατόπιν το πλάτος και την ταχύτητά του κατά τον ίδιο τρόπο, μέχρι το μηδέν.
Αναστρέφει την κατεύθυνσή του όταν ο ασθενής επανέρχεται στην όρθια θέση. Μόνο που η έντασή του είναι μικρότερη συγκριτικά με τον νυσταγμό που παρατηρείται στη μεταφορά του ασθενή από την καθιστή θέση στον κλινοστατισμό.
Η επανάληψη της εναλλαγής των θέσεων του ασθενούς προκαλεί την εμφάνιση του νυσταγμού κόπωσης.
Η εξακρίβωση της παρουσίας ενός νυσταγμού που παρουσιάζει τα παραπάνω χαρακτηριστικά οδηγεί στη διάγνωση παροξυσμικού ιλίγγου θέσης που αφορά τον ΟΚΗΣ.
Όπως προαναφέρθηκε, αυτή η παθολογική κατάσταση προκαλείται από την παρουσία υλικού μεγαλύτερης βαρύτητας εντός της ενδολέμφου (σωματίδια ωτοκονίας) ή ελεύθερο στο μη λυκηθαίο άκρο του οπίσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα ή προσκεκολλημένο στο τελικό κυπέλιο.
Όταν ο ασθενής μετακινείται από την καθιστή θέση σ’ αυτήν κατά Hallpike τα σωματίδια της ωτοκονίας μετακινούνται κατά μήκος του ΟΚΗΣ, με κατεύθυνση από το λυκηθαίο προς το κοινό σκέλος (θεωρία παθογένεσης της καναλολιθίασης), ή πιέζουν και μετακινούν τον υποδοχέα της ακουστικής ακρολοφίας φυγόκεντρα σε σχέση με το ελλειπτικό κυστίδιο (θεωρία της κυπελλολιθίασης). Και στις δύο περιπτώσεις παράγεται ένα λυκηθόφυγο ερέθισμα που έχει ως συνέπεια τη διέγερση του υποδοχέα της ακ.ακρολοφίας του ΟΚΗΣ.
Η διέγερση του οπίσθιου αιθουσαίου νεύρου μεταφράζεται σε κίνηση των οφθαλμών, κατά την οποία λαμβάνει χώρα η σύγχρονη συστολή του ομόπλευρου άνω πλάγιου και του ετερόπλευρου κάτω ορθού οφθαλμοκινητικού μυός. Έτσι προκαλείται μία περιστροφική οφθαλμική κίνηση, η οποία αποτελείται από μία γραμμική συνιστώσα κατευθυνόμενη προς τα κάτω (γεώτροπος), πιο εμφανής στον ετερόπλευρο οφθαλμό και από μία περιστροφική συνιστώσα που διακρίνεται περισσότερο στον ομόπλευρο οφθαλμό ( λόγω της συστολής του άνω πλάγιου οθφαλμοκινητικού μυός) με φορά ίδια με αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στην περίπτωση του δεξιού ΟΚΗΣ, και αντίθετη αυτής στην περίπτωση του αριστερού ΟΚΗΣ.
Αυτή η περιστροφική οφθαλμική κίνηση αποτελεί τη βραδεία φάση του νυσταγμού (Εικ. 3). Η ταχεία φάση θα έχει, όπως είναι γνωστό, αντίθετη κατεύθυνση και στις δύο συνιστώσες της (γραμμική και περιστροφική ή κάθετη και κυκλική, δεδομένου ότι η κεφαλή είναι σε πλάγια θέση).
Ο νυσταγμός στη λιθίαση του ΟΚΗΣ έχει παροξυσμικό χαρακτήρα (επειδή συνήθως προκαλείται από ένα ισχυρό ερέθισμα), έχει μικρή διάρκεια (με την διατήρηση της θέσεως στην οποία εκλύεται παρατηρείται η παύση του ερεθίσματος).
Όταν ο ασθενής επαναφέρεται στην καθιστή θέση, αν τα σωματίδια ωτοκονίας βρίσκονται κατά μήκος του ΟΚΗΣ, μετακινούνται προς τη λήκυθο’ αν βρίσκονται προσκεκολλημένα στο τελικό κυπέλιο της ακουστικής ακρολοφίας, είτε από την πλευρά του ημικύκλιου σωλήνα είτε από την πλευρά του ελλειπτικού κυστιδίου, προκαλούν την απόκλιση του τελικού κυπελίου προς το ελλειπτικό κυστίδιο. Και στις δύο περιπτώσεις παρατηρείται μία ληκυθομόλος κίνηση η οποία δρα κατασταλτικά, όπως προαναφέρθηκε, στο ληκυθαίο νεύρο.
Το ερέθισμα αυτό προκαλεί τη συστολή του ομόπλευρου κάτω λοξού και του ετερόπλευρου άνω ορθού οφθαλμοκινητικού μυός, με αποτέλεσμα την κίνηση του οφθαλμού -πάντα αναφερόμενοι στην βραδεία φάση – με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στη λιθίαση του αριστερού ΟΚΗΣ ή με φορά αντίθετη αυτής της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στη λιθίαση του δεξιού ΟΚΗΣ και με κατεύθυνση της γραμμικής συνιστώσας πάντοτε προς τα πάνω (Εικ. 4).
Η ταχεία φάση του νυσταγμού επομένως έχει φορά αυτή της κίνησης των δεικτών του ρολογιού (δεξιός ΟΚΗΣ) ή αντίθετη αυτής της κίνησης των δεικτών του ρολογιού (αριστερός ΟΚΗΣ) και τη γραμμική συνιστώσα με κατεύθυνση και στις δύο περιπτώσεις προς τα κάτω.
Επίσης στο νυσταγμό αυτό διατηρείται το χαρακτηριστικό του να είναι διαχωριστικός, δηλαδή με την περιστροφική συνιστώσα πιο εμφανή στον οφθαλμό τον ομόπλευρο του πάσχοντος ημικύκλιου σωλήνα και με τη γραμμική συνιστώσα πιο εμφανή στον ετερόπλευρο οφθαλμό.
Η μικρότερη ένταση, η οποία παρατηρείται στον παροξυσμικό νυσταγμό κατά την επαναφορά του ασθενή στην καθιστή θέση, οφείλεται στο γεγονός ότι κατά την εκτέλεση της κίνησης αυτής παράγεται ένα ανασταλτικό ερέθισμα του οποίου η ένταση είναι πάντοτε μικρότερη της έντασης του διεγερτικού ερεθίσματος.
Μέχρι το σημείο αυτό έχει περιγραφεί η νυσταγμική εικόνα την οποία περισσότερο από “τυπική” θα μπορούσαμε να τη χαρακτηρίσουμε “παραδειγματική”, όχι μόνο επειδή είναι αυτή, η οποία πιο συχνά παρατηρείται, αλλά και επειδή όλα τα χαρακτηριστικά της βρίσκονται σε απόλυτη συμφωνία με την παθοφυσιολογία του λαβυρίνθου.
Βέβαια είναι γνωστό ότι η ανατομία και, συνεπώς, ο προσανατολισμός των λαβυρίνθων στο σύνολό τους ή ειδικότερα των ημικύκλιων σωλήνων όπως επίσης η διάμετρός τους μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από άτομο σε άτομο. Ακόμη, η ίδια η έννοια της “καναλολιθίασης” εμπεριέχει την πιθανότητα της ύπαρξης των συντριμμάτων της ωτοκονίας σε διαφορετικά σημεία κατά μήκος του ημικύκλιου σωλήνα ή την ύπαρξή τους συγχρόνως ή διαδοχικά σε περισσότερους από έναν ημικύκλιο σωλήνα στον ίδιο λαβύρινθο, αλλά στην περίπτωση του ενός ημικύκλιου σωλήνα ή στην περίπτωση της “κυπελλολιθίασης” υπάρχει η πιθανότητα να εμπλέκονται αμφότεροι οι λαβύρινθοι. Πρέπει ακόμη να λάβουμε υπόψη μας ότι η δραστηριότητα των οθφαλμοκινητικών μυών υπεύθυνων για την έκλυση του παροξυσμικού νυσταγμού είναι η λεγόμενη “πρωτογενής”, δηλαδή η πιο εμφανής. Οι μύες αυτοί όμως διακατέχονται από μία δευτερογενή ή και τριτογενή δραστηριότητα, χάριν της οποίας η κίνηση των οφθαλμών, η οφειλόμενη στη σύσπασή τους, παρουσιάζεται με διαφορετικό τρόπο. Όλοι αυτοί οι παράγοντες, ο καθένας χωριστά ή στο σύνολό τους, συντελούν ώστε η νυσταγμική σημειολογία μιας καναλολιθίασης να παρουσιάζεται πολύ διαφορετική σε σχέση με την λεγόμενη “παραδειγματική” εικόνα, χωρίς βέβαια αυτό να σημαίνει ότι θεωρείται “άτυπη”.
Ο ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΑΘΕΤΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Στην ολική θεώρηση μιας εικόνας λιθίασης του λαβυρίνθου είναι θεμιτή η υπόθεση ότι σωματίδια μεγαλύτερης πυκνότητας απ`αυτή της ενδολέμφου, κατά τον ίδιο τρόπο με τον οποίο εισέρχονται στον ΟΚΗΣ μπορούν να διεισδύσουν και στον ΠΚΗΣ. Βέβαια, λόγω της ανατομικής θέσης της ληκύθου και της διάταξης στο χώρο του μη ληκυθαίου σκέλους του ΠΚΗΣ, το ενδεχόμενο αυτό είναι πολύ πιο σπάνιο. Πράγματι, τόσο στην όρθια θέση όσο και στην ύπτια, η λήκυθος του ΠΚΗΣ βρίσκεται ψηλότερα σε σχέση με τον ΟΚΗΣ και το μη ληκυθαίο σκέλος του κατευθύνεται, στην ύπτια θέση, ψηλότερα σε σχέση με το αντίστοιχο του ΟΚΗΣ. Πάρα ταύτα, η πιθανότητα ύπαρξης κυπελλολιθίασης, δηλαδή η συγκόλληση επί της ακουστικής ακρολοφίας σωματιδίων μεγαλύτερου βάρους, αν και θεωρητικά δυνατή, είναι εξαιρετικά μικρή, λαμβάνοντας υπόψιν επίσης ότι είναι παρομοίως απίθανο το γεγονός ότι τέτοιου είδους συγκόλληση μπορεί να παραμείνει σταθερή και διαρκής.
Αντίθετα, το ενδεχόμενο της ύπαρξης καναλολιθίασης του ΠΚΗΣ δεν θεωρείται τόσο απίθανο, αλλά ακόμη και σ`αυτή την περίπτωση τα βαρύτερα από τα σωματίδια της ωτοκονίας, μετά την αποκόλλησή τους από την ακουστική κηλίδα του ελλειπτικού κυστιδίου και την εισχώρησή τους στον αυλό του κοινού σκέλους των ημικύκλιων σωλήνων, είναι πιο πιθανό να καταλήξουν στο μη ληκυθαίο σκέλος του ΟΚΗΣ παρά στο αντίστοιχο του ΠΚΗΣ.
Την κατάλληλη κίνηση για την μετακίνηση των σωματιδίων που τυχόν εισχώρησαν στον ΠΚΗΣ αποτελεί πάντα μία κάθετη κίνηση, και για την ακρίβεια μία γρήγορη κίνηση, η οποία πραγματοποιείται στο επίπεδο του ΠΚΗΣ της μιας πλευράς και σ`εκείνο του ΟΚΗΣ της άλλης πλευράς, δηλαδή επάνω σ`ένα πλάγιο επίπεδο το οποίο σχηματίζει με το οβελιαίο επίπεδο μία γωνία περίπου 45 μοιρών. Άρα, και σ` αυτήν την περίπτωση οι χειρισμοί κατά Hallpike θεωρούνται οι πλέον κατάλληλοι για την εμφάνιση ενός νυσταγμού προκαλούμενου από την λιθίαση του εν λόγω ημικύκλιου σωλήνα.
Όπως προαναφέραμε, κατά τη διάρκεια χειρισμών κατά Hallpike, ακόμη και σε φυσιολογικές συνθήκες, προκαλείται διέγερση του ομόπλευρου ΟΚΗΣ και σύγχρονη καταστολή του ετερόπλευρου ΠΚΗΣ. Ο ομόπλευρος ΠΚΗΣ κατά την διάρκεια των χειρισμών, θεωρητικά, δεν διεγείρεται, γιατί στην εν λόγω θέση ο ΠΚΗΣ βρίσκεται στο οριζόντιο επίπεδο.
Η διέγερση του οπίσθιου αιθουσαίου νεύρου, η οποία προκαλείται από την ληκυθομόλο απόκλιση του τελικού κυπελίου, έχει ως αποτέλεσμα τη συστολή του ομόπλευρου άνω ορθού και του ετερόπλευρου κάτω πλάγιου οθφαλμοκινητικού μυός. Η οφθαλμική κίνηση που λαμβάνει χώρα είναι κάθετο-κυκλική, με τη γραμμική της (κάθετη) συνιστώσα πιο εμφανή στον οφθαλμό ομόπλευρα στον εν λόγω ΠΚΗΣ ενώ η περιστροφική της συνιστώσα διακρίνεται περισσότερο στον ετερόπλευρο οφθαλμό. Η κατεύθυνση της βραδείας φάσης είναι κάθετη προς τα πάνω στον οφθαλμό ομόπλευρα του πάσχοντος ΠΚΗΣ, περιστροφική με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στην περίπτωση του δεξιού ΠΚΗΣ και αντίθετη αυτής στην περίπτωση του αριστερού ΠΚΗΣ (Εικ. 5). Συνεπώς, ο νυσταγμός που προκαλείται από τη διέγερση του ΠΚΗΣ έχει κατεύθυνση, κατά την ταχεία φάση, προς τα κάτω και φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού ή αντίθετη αυτής στην περίπτωση του αριστερού ή δεξιού ΠΚΗΣ αντίστοιχα.
Η ανασταλτική διέγερση του ληκυθαίου υποδοχέα του ΠΚΗΣ (κατόπιν ληκυθομόλου απόκλισής του) έχει ως αποτέλεσμα τη συστολή του ομόπλευρου κάτω ορθού και του ετερόπλευρου άνω πλάγιου οφθαλμοκινητικού μυός. Επομένως, η βραδεία φάση της περιστροφικής οφθαλμικής κίνησης κατευθύνεται, στη μεν γραμμική συνιστώσα προς τα κάτω, στη δε περιστροφική με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού στην περίπτωση του αριστερού ΠΚΗΣ και αντίθετη αυτής στην περίπτωση του δεξιού ΠΚΗΣ (Εικ. 6). Εξάλλου, ο νυσταγμός που προκαλείται από την ανασταλτική διέγερση του ΠΚΗΣ εκλύεται κατά την ταχεία φάση με κατεύθυνση προς τα άνω και με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού ή αντίθετη αυτής στην περίπτωση του δεξιού ή του αριστερού ΠΚΗΣ αντίστοιχα.
Ποια είναι λοιπόν τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού κατά τη λιθίαση του ΠΚΗΣ ;
Παίρνουμε σαν παράδειγμα τη λιθίαση του δεξιού ΠΚΗΣ.
Η πιο αποτελεσματική κίνηση για τη διέγερση του εν λόγω ημικύκλιου σωλήνα είναι η μετακίνηση του ασθενούς στην αριστερά κατά Hallpike θέση. Κατά την εκτέλεση της κίνησης αυτής, ελεύθερα σωματίδια ωτοκονίας μετακινούνται με ληκυθόφυγο φορά, στην περίπτωση που αρχικά βρίσκονται στο ληκυθαίο σκέλος του ημικύκλιου σωλήνα, και με ληκυθομόλο στην περίπτωση που βρίσκονται πιο κοντά στο κοινό σκέλος.
Θεωρητικά, είναι πιο εύκολο να αποδειχθεί η δεύτερη εκ των υποθέσεων που προαναφέρθηκαν, δηλαδή η περίπτωση στην οποία λαμβάνει χώρα μια ανασταλτική διέγερση του δεξιού ΠΚΗΣ.
Η αναστολή του δεξιού ΠΚΗΣ προκαλεί την έκλυση ενός νυσταγμού, ο οποίος είναι μορφολογικά πανομοιότυπος με εκείνον που προκαλείται από τη διέγερση του ΟΚΗΣ : η φορά της περιστροφικής συνιστώσας κατά την ταχεία φάση είναι αυτή της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, η κατεύθυνση της γραμμικής συνιστώσας είναι κάθετη προς τα πάνω και, στην περίπτωση του παραδείγματος, η γραμμική συνιστώσα είναι πιο εμφανής στο δεξιό οφθαλμό.
Η μοναδική δυνατότητα διαχωρισμού ενός νυσταγμού που προκαλείται από τη λιθίαση του ΟΚΗΣ από εκείνον που προκαλείται από τη λιθίαση του ΠΚΗΣ μας δίνεται με την αξιολόγηση της έντασής του στις δύο θέσεις της δοκιμασίας κατά Hallpike αριστερά: πράγματι στην περίπτωση μιας πρόσθιας δεξιάς καναλολιθίασης, η αναστολή του εν λόγω ημικύκλιου σωλήνα η οποία προκαλείται από την λήψη της πρώτης από τις δύο θέσεις της δοκιμασίας κατά Hallpike αριστερά (κεφαλή σε υπερέκταση με στροφή προς τα αριστερά) θα προκαλέσει την έκλυση ενός νυσταγμού ανασταλτικού τύπου και, επομένως, μικρότερης έντασης εν συγκρίσει με τον νυσταγμό διεγερτικού τύπου, ο οποίος λαμβάνει χώρα κατά την επαναφορά του ασθενή στην καθιστή θέση. Το αντίθετο ακριβώς συμβαίνει στην περίπτωση της οπίσθιας δεξιάς καναλολιθίασης.
Έχει ήδη προαναφερθεί ότι η δεξιά κατά Hallpike θέση θεωρητικά δεν είναι η πλέον αποτελεσματική σε ό,τι αφορά τη διέγερση του δεξιού ΠΚΗΣ, από τη στιγμή που κατά την εκτέλεση της κίνησης αυτής ο ΠΚΗΣ κινείται πάνω σε ένα οριζόντιο επίπεδο. Βέβαια, όπως είναι γνωστό υπάρχουν variabili anatomiche χάρη στις οποίες, κατά τη διάρκεια της κίνησης αλλά και κατά την λήψη της τελικής θέσης, ο ΠΚΗΣ μπορεί να λάβει μία κάθετη απόκλιση. Στην περίπτωση αυτή σωματίδια ωτοκονίας, που βρίσκονται εντός του αυλού των ημικύκλιων σωλήνων, μετακινούνται υπό την επίδραση της δύναμης της βαρύτητας, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενδολεμφικών ρευμάτων, τα οποία είναι σε θέση να προκαλέσουν την απόκλιση του τελικού κυπέλιου.
Ας πάρουμε ακόμη ένα παράδειγμα: κατά τη λιθίαση του δεξιού ΠΚΗΣ, τι είδους νυσταγμός παρατηρείται στη δεξιά κατά Hallpike θέση;
Και στην περίπτωση αυτή πρέπει να λάβουμε υπόψιν την πιθανή αρχική θέση των σωματιδίων εντός του αυλού του ημικύκλιου σωλήνα: αν τα σωματίδια εντοπίζονται στο επίπεδο του ληκυθαίου σκέλους, η λήψη της πρώτης από τις δύο θέσεις της δοκιμασίας κατά Hallpike δεξιά θα προκαλέσει την μετακίνησή τους σε ληκυθόφυγο κατεύθυνση, ενώ αν βρίσκονται στο επίπεδο του κοινού σκέλους, η λήψη της δεξιάς κατά Hallpike θέσης θα προκαλέσει ληκυθομόλο κίνηση στα σωματίδια με αποτέλεσμα την ανασταλτική διέγερση του εν λόγω ημικύκλιου σωλήνα.
Στην περίπτωση της πρώτης από τις παραπάνω δύο υποθέσεις, θα έχουμε τη συστολή του ομόπλευρου άνω ορθού και του ετερόπλευρου κάτω λοξού μυός: ο παροξυσμικός νυσταγμός που θα προκληθεί θα έχει φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, με γραμμική συνιστώσα κατευθυνόμενη προς τα κάτω και πιο εμφανή στον ομόπλευρο οφθαλμό, δηλαδή, στην συγκεκριμένη περίπτωση, στον δεξιό.
Αυτού του είδους ο νυσταγμός είναι πιο ευδιάκριτος από εκείνον που παρατηρείται στη λιθίαση του ομόπλευρου ΟΚΗΣ αφού, μολονότι η φορά της περιστροφικής συνιστώσας κατά την ταχεία φάση είναι πάντοτε αντίθετη από τη φορά της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, ο νυσταγμός που εκλύεται από τη διέγερση του ΠΚΗΣ έχει κατεύθυνση προς τα κάτω και η γραμμική συνιστώσα εκτιμάται καλύτερα στον ετερόπλευρο οφθαλμό.
Η πιθανότητα, βέβαια, να έχουμε ένα διεγερτικό ερέθισμα είναι σχεδόν μόνο θεωρητική.
Εξετάζοντας τη θέση, την οποία καταλαμβάνει ο ΠΚΗΣ κατά την εκτέλεση της πρώτης δοκιμασίας εκ των θέσεων κατά Hallpike, είναι λογικό να σκεφτούμε ότι σωματίδια ωτοκονίας, τα οποία βρίσκονται αρχικά κοντά στο κοινό σκέλος των ημικύκλιων σωλήνων, διεισδύουν στο μη ληκυθαίο σκέλος του ΠΚΗΣ, προκαλώντας μία ανασταλτική διέγερση του υποδοχέα. Ποιος είναι ο τύπος του νυσταγμού που εκλύεται στην περίπτωση αυτή; Οι οφθαλμοκινητικοί μύες που συστέλλονται ως αποτέλεσμα του ερεθίσματος αυτού είναι ο ομόπλευρος κάτω ορθός και ο ετερόπλευρος άνω λοξός: κατά συνέπεια ο νυσταγμός που παρατηρείται είναι οριζόντιοκυκλικός, με περιστροφική συνιστώσα με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, και με γραμμική συνιστώσα κάθετη με κατεύθυνση προς τα πάνω και πιο εμφανής στον ομόπλευρο οφθαλμό. Η εικόνα αυτή είναι πολύ διαφορετική από εκείνη που παρατηρείται στον παροξυσμικό νυσταγμό κατά τη λιθίαση του ομόπλευρου ΟΚΗΣ, και όπως προαναφέραμε, είναι σχεδόν πανομοιότυπη με εκείνη που παρατηρείται στην περίπτωση της λιθίασης του ετερόπλευρου ΟΚΗΣ.
Ο ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΑΘΕΤΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ( ΜΟΝΟΠΛΕΥΡΗ)
Η μετακίνηση των βαρύτερων εκ των σωματιδίων της ωτοκονίας, που βρίσκονται στο επίπεδο του κοινού σκέλους, μπορεί να προκαλέσει τη σύγχρονη διέγερση αμφότερων των κάθετων ημικύκλιων σωλήνων. Μία τέτοια περίπτωση δεν είναι σπάνια: όταν κατά την εκτέλεση, για παράδειγμα, των θεραπευτικών δοκιμασιών ανάταξης του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσης ελευθερώνεται ένας από τους ημικύκλιους σωλήνες από τα σωματίδια που βρίσκονται στο εσωτερικό του, λαμβάνει χώρα η διέλευση των εν λόγω σωματιδίων από το κοινό σκέλος και η σύγχρονη διέγερση των δύο κάθετων ημικύκλιων σωλήνων. Στην περίπτωση αυτή πράγματι, η μετακίνηση των ωτολίθων προς την αίθουσα προκαλεί, τόσο στην περίπτωση του ΠΚΗΣ όσο και σ` αυτήν του ΟΚΗΣ τη δημιουργία ενός ληκυθόφυγου ενδολεμφικού ρεύματος.
Παίρνοντας ακόμη ένα παράδειγμα για το δεξιό λαβύρινθο, η διέγερση του ΟΚΗΣ προκαλεί την έκλυση παροξυσμικού νυσταγμού με περιστροφική συνιστώσα με φορά αντίθετη της φοράς της κίνησης των δεικτών του ρολογιού και με τη γραμμική συνιστώσα με κατεύθυνση προς τα πάνω. Η διέγερση του ΠΚΗΣ προκαλεί την έκλυση νυσταγμού με την περιστροφική συνιστώσα πάντοτε με φορά αντίθετη της φοράς της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, αλλά με τη γραμμική συνιστώσα με κατεύθυνση προς τα κάτω. Το αποτέλεσμα συνεπώς της σύγχρονης διέγερσης των δύο κάθέτων ημικύκλιων σωλήνων είναι ένας νυσταγμός του οποίου η περιστροφική συνιστώσα είναι ιδιαίτερα εμφανής ( μεγαλύτερης εντάσεως), διότι οι δύο περιστροφικές συνιστώσες αθροίζονται ενώ οι δύο γραμμικές συνιστώσες αλληλοκαταργούνται (εικ.7).
Βέβαια, θεωρητικά είναι δυνατόν ωτόλιθοι οι οποίοι βρίσκονται στο κοινό σκέλος, να μετακινηθούν (τυχαία ή ως συνέπεια διαγνωστικών δοκιμασιών) συγχρόνως κατά μήκος των δύο ημικύκλιων σωλήνων με τέτοιο τρόπο, ώστε να προκαλέσουν σε αμφότερους τη δημιουργία ενός ανασταλτικού ενδολεμφικού ρεύματος. Ο νυσταγμός που αναμένεται και στην περίπτωση αυτή είναι αμιγώς κυκλικός και στο παράδειγμα του δεξιού λαβυρίνθου έχει φορά αυτή της κίνησης των δεικτών του ρολογιού.
Ο ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΩΝ ΟΠΙΣΘΙΩΝ ΗΜΙΚΥΚΛΙΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ
Σε μερικούς ασθενείς, προ παντός σε αυτούς με θετικό ιστορικό πρόσφατων κρανιο-προσωπικών τραυματισμών, συχνά αναμένεται, και κάποιες φορές συμβαίνει να διαγιγνώσκεται ένας παροξυσμικός ίλιγγος θέσης των ΟΚΗΣ αμφοτερόπλευρα. Στα άτομα αυτά, κατά τη διάρκεια του νευροωτολογικού ελέγχου, παρατηρείται, κατά τη διέλευση τους από την καθιστή θέση στη δεξιά κατά Hallpike θέση, παροξυσμικός νυσταγμός με φορά αντιθετη της φοράς της κίνησης των δεικτών του ρολογιού – κάθετος προς τα πάνω, και στην αριστερή κατά Hallpike θέση, ένας παροξυσμικός νυσταγμός με φορά αυτή της κίνησης των δεικτών του ρολογιού – κάθετος προς τα κάτω. Ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει κατά την επαναφορά του ασθενή στην καθιστή θέση.
Στην περίπτωση της αμφοτερόπλευρης λιθιάσεως των ΟΚΗΣ, κατά τη γρήγορη διέλευση από την καθιστή θέση σ` εκείνη κατά Rose, και παρά το ότι η κίνηση δεν εκτελείται ακριβώς επάνω στο επίπεδο των ΟΚΗΣ, μπορεί να λάβει χώρα μία ληκυθομόλος κίνηση των ωτολίθων (ή μία πίεση επί του τελικού κυπελίου) τέτοια που να προκαλέσει σύγχρονα και αμφοτερόπλευρα την δημιουργία ενός ενδολεμφικού ρεύματος διεγερτικού τύπου.
Το άθροισμα των νυσταγμών, που προκαλούνται από την διέγερση των ΟΚΗΣ, είναι ένας παροξυσμικός νυσταγμός στον οποίο είναι αμιγώς εμφανής η κάθετη συνιστώσα με κατεύθυνση προς τα πάνω. Αντιθέτως, οι δύο περιστροφικές συνιστώσες, αυτή με τη φορά της κίνησης των δεικτών του ρολογιού και η αντίθετη αυτής, τείνουν να αλληλοκαταργούνται (Εικ.8).
Για την πρόκληση μιας κατάστασης ανάλογης με την παραπάνω είναι απαραίτητο να υποθέσουμε την ύπαρξη ενός ερεθίσματος ίδιας έντασης και που δρα συμμετρικά στους δύο ΟΚΗΣ. Στην αντίθετη περίπτωση, η υπερισχύουσα φορά της περιστροφικής συνιστώσας μας δείχνει τον ΟΚΗΣ που δέχεται το μεγαλύτερο ερέθισμα και ο οποίος, στην θέση κατά Rose, είναι αυτός που διεγείρεται περισσότερο.
Ο ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΗΜΙΚΥΚΛΙΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ
Ολοκληρώνοντας, έστω και αν η αναφορά μας αυτή γίνεται σε καθαρά θεωρητικό επίπεδο, δεν μπορούμε να αγνοήσουμε το ενδεχόμενο της αμφοτερόπλευρης λιθίασης των ΠΚΗΣ.
Στη δεξιά κατά Hallpike θέση, παρατηρείται το αποτέλεσμα της παρουσίας των ωτολίθων εντός του αριστερού ΠΚΗΣ: αν τα σωματίδια βρίσκονται αρχικά στο μη ληκυθαίο σκέλος του, μία τέτοια κίνηση -η μετακίνηση στην δεξιά κατά Hallpike θέση- θα τα ωθήσει σε ληκυθομόλα κατεύθυνση προκαλώντας κατ` αυτόν τον τρόπο ένα ερέθισμα ανασταλτικού χαρακτήρα. Ο νυσταγμός που θα εκλυθεί θα είναι με φορά αντίθετη από αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, με κατεύθυνση προς τα πάνω και με τη γραμμική συνιστώσα πιο εμφανή στον αριστερό οφθαλμό. Αν αντιθέτως, ως συνέπεια της θέσεως, οι ωτόλιθοι μετακινηθούν σε ληκυθόφυγο κατεύθυνση, ο νυσταγμός που εκλύεται θα είναι διεγερτικού τύπου: με την περιστροφική συνιστώσα με φορά αυτήν της κίνησης των δεικτών του ρολογιού, με κατεύθυνση προς τα κάτω, και με τη γραμμική συνιστώσα πιο εμφανή στον αριστερό οφθαλμό.
Εικόνες ανάλογες με τις προηγούμενες, με αντίστροφη περιστροφική φορά, παρατηρούνται στην αριστερή κατά Hallpike θέση, ως αποτέλεσμα της ενδοαυλικής μετακίνησης των σωματιδίων εντός του δεξιού ΠΚΗΣ.
Πάντα σε θεωρητικό επίπεδο, στη θέση με την κεφαλή κρεμάμενη, σε υπερέκταση και στην ύπτια θέση, θα μπορούσε υποθετικά να προκληθεί μία σύγχρονη- αμφίπλευρη διέγερση των δύο ΠΚΗΣ. Αν η κίνηση αυτή προκαλεί συγχρόνως σε αμφότερους τους ημικύκλιους σωλήνες ένα ερέθισμα διεγερτικού χαρακτήρα, τότε θα έχουμε την έκλυση νυσταγμού με κατεύθυνση προς τα κάτω, για τον οποίο η περιστροφική συνιστώσα δεν είναι πλέον εμφανής εξ` αιτίας της κατάργησής της από την επάλληλη δράση των δύο περιστροφικών συνιστωσών που υπερισχύουν στους δύο ΠΚΗΣ αντίστοιχα (Εικ.9).
Τέλος, αν η θέση στην οποία έχουμε προαναφερθεί, προκαλέσει απεναντίας μία ανασταλτική διέγερση αμφότερων των ημικύκλιων σωλήνων, τότε θα έχουμε πάντοτε ένα νυσταγμό αμιγώς κάθετο αλλά με κατεύθυνση προς τα πάνω. Η τελευταία αυτή εικόνα είναι ωστόσο πανομοιότυπη μ` εκείνη που προκύπτει από την σύγχρονη διέγερση των δύο ΟΚΗΣ.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (ΚΠΙΘ) αποτελεί την πιο συχνά απαντώμενη νοσολογική οντότητα στην καθημερινή νευροωτολογική πράξη. Τόσο οι ανατομικές ιδιατερότητες όσο και οι μηχανισμοί παθογένεσης που βρίσκονται στη βάση της παθολογίας αυτής της προσδίδουν, στην καθημερινή κλινική πράξη, μία εικόνα πολυμορφική.
Ωστόσο, κατά την αξιολόγηση ενός ασθενή που πάσχει από ΚΠΙΘ πολλές φορές συναντάμε μορφές νυσταγμού ομοιογενείς, απόλυτες και καλά ταξινομημένες, οι οποίες δεν γεννούν καμιά διαγνωστική ή θεραπευτική αμφιβολία. Από την άλλη μεριά, όσο αναπτύσσονται οι γνώσεις μας σ` αυτό τον τομέα, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι ο ΚΠΙΘ μπορεί να παρουσιάζεται με μορφές όχι απαραίτητα “παραδειγματικές”, οι οποίες θεωρούνται εντούτοις τυπικές. Στις περιπτώσεις αυτές η καλή γνώση της φυσιολογίας του λαβυρίνθου μπορεί, αν όχι να εγγυηθεί, τουλάχιστον να καθοδηγήσει τη διαγνωστική και θεραπευτική μας πορεία.
Ίσως το ζητούμενο να μην είναι πλέον ο ακριβής διαχωρισμός των νυσταγμικών μορφών που αφορούν τον ένα ή τον άλλο ημικύκλιο σωλήνα, αλλά καλό είναι να θεωρείται η εν λόγω παθολογία ως μία ενιαία οντότητα, μορφολογικά μεταβλητή, η οποία λαμβάνει ως επί το πλείστον κάποιες μορφές, χωρίς όμως να αποκλείει καμία. Για παράδειγμα, μήπως θα έπρεπε να λαμβάνουμε υπόψη μας την πιθανότητα να υπάρχει, αναλογικά με την περίπτωση της λιθίασης του ΟΗΣ απογεωτροπικού τύπου, και μία άλλη ανάλογη που να αφορά τον ΟΚΗΣ; Και για πιο λόγο ο ΟΚΗΣ και ο ΠΚΗΣ πρέπει να διαχωρίζονται στην κλινική πρακτική, από τη στιγμή που αντιπροσωπεύουν μια σχεδόν ενιαία κλινική οντότητα;
Η κλινική σκέψη με τους παραπάνω όρους και η αντιμετώπιση με ιδιαίτερη προσοχή νυσταγμικών εικόνων φαινομενικά ανεξήγητων, θα μπορούσε, κατά την δική μας άποψη, να συντελέσει στην απαραίτητη πνευματική διεύρυνση για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με βάση την επιλογή της καταλληλότερης δυνατής θεραπείας.